Berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil, dipandang perlu mengatur kembali ketentuan pelaksanaannya dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara.
Pada anak lampiran Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara terdapat lampiran yang memuat contoh format SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT.
Berikut ini redaksi Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat sesuai dengan anak lampiran I-q Perkan BKN Nomor 12 Tahun 2002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
NOMOR :
………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan
ruang :
Jabatan :
dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan
ruang :
Jabatan :
Instansi :
dalam satu tahun terakhir tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di
kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
……………, ……………………………………
a.n.MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/
BUPATI/WALIKOTA
………………………………………
