Formulir F-1.03 Surat Kuasa Pengisian Biodata Penduduk WNI

Surat kuasa pengisian biodata penduduk warga negara Indonesia berfungsi sebagai administrasi pemberian kuasa dari pemberi kuasa kepada penerima kuasa dalam hal pengisian biodata penduduk WNI.

Surat kuasa pengisian biodata dipergunakan apabila pemberi kuasa tidak mampu/ dapat mengisi biodata dirinya pada dokumen kependudukan karena alasan penglihatan yang terganggu (rabun/buta), tidak mampu baca tulis, sakit atau hal lainnya yang menjadi kendala pengisian biodata dirinya.

Berikut ini isi Surat Kuasa Pengisian Biodata Penduduk WNI (F-1.03)

	F-1.03

 

SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA PENDUDUK

WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap             : .........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia    : .........................................................................

Pekerjaan                     : .........................................................................

Alamat                        : .........................................................................

Memberikan kuasa kepada :

Nama lengkap             : .........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia    : .........................................................................

Pekerjaan                     : .........................................................................

Alamat                        : .........................................................................

Untuk mengisi biodata sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan kondisi saya dalam keadaan sakit/buta huruf/lainnya*).

.......................................20

Yang Menerima Kuasa                                               Yang Memberi Kuasa

                                                                                    Materai 6.000

      Nama Lengkap                                                    Nama Lengkap

*) coret yang tidak sesuai

Silahkan unduh file F.1-03 dalam format PDF dan Word pada tautan di bawah ini :

F.1-03 (PDF)

F.1-03 (Ms.Word)