SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di Dinas/Badan/Kantor lainnya di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten ......
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Materai Ttd
Rp. 6.000,-
Nama terang
