Thursday, June 27, 2019

Formulir Laporan Perkawinan Pertama CPNS/ PNS Lampiran I-A



Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) maupun Pegawai Negeri Sipl (PNS) yang telah melangsungkan perkawinan pertama, wajib mengirimkan laporan perkawinan secara tertulis kepada Pejabat. Laporan perkawinan tersebut harus dikirimkan selambat-lambatnya 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal perkawinan itu dilangsungkan.

Hal tersebut diatas berlaku juga bagi Pegawai Negeri Sipil yang menjadi duda/janda yang melangsungkan perkawinan lagi.

Pegawai Negeri Sipil yang telah melangsungkan perkawinan pertama di buat menurut contoh sebagai
tersebut dalam Lampiran I-A Surat Edaran Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983 Tentang Ijin perkawinan dan perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil.

Berikut ini contoh Formulir Laporan Perkawinan Pertama sebagaimana maksud diatas sesuai dengan Lampiran I-A Surat Edaran 08/SE/1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ..............................
b. NIP/ Nomor identitas : ..............................
c. Pangkat/ Golongan : ..............................
d. Jabatan/ Pekerjaan : ..............................
e. Satuan Organisasi : ...............................
f. Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam
i. Alamat : ...............................
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
- Pada tanggal ............. 
- Di ............................. 
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : ..............................
b. NIP/ Nomor Identitas : ...............................
c. Pangkat/ Golongan : -
d. Jabatan/ Pekerjaan : ..............................
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : .............................
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : ...............
i. Alamat : .......................

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/ akte perkawinan yang disahkan rangkap 2 (dua)
b. Pas photo Isteri/ Suami ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar hitam putih

3. Berhubung dengan itu saya mengharap agar
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi Isteri/ Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

................, ...........................
    Yang bersangkutan,


Nama Lengkap
NIP. .......................


Bapak/ Ibu dapat juga mengunduh file formulir Laporan Perkawinan Pertama Lampiran I-A di SINI

Laporan perkawinan tersebut dilampiri dengan :
  1. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan.
  2. Pas foto istri / suami ukuran 3 x 4 cm dan warna hitam putih dengan ketentuan bahwa di belakang pas foto tersebut dituliskan nama lengkap istri / suami serta nama dan NIP / Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil yang menjadi suami / istri.